Операции кожной пластики

Кожная пластика - это хирургическая операция по замещению дефектов кожи, возникших после ранений, ожогов или оперативных вмешательств. Однако сейчас стало популярным делать пластическую операцию просто по желанию. Изначально же считалось, что прибегать к подобным методам нужно только в исключительных случаях, когда необходимо исправить дефект после какого-либо повреждения верхних слоев эпидермиса.

История кожной пластики

Операции на коже для восстановления носа применялись в Древнем Египте, а также - в Древней Индии за много лет до нашей эры. Пластические операции с применением кожной пластики описаны в работах А. Цельса. В 1597 г. в Болонье вышел трактат по пластической хирургии Талья- коцци (G. Tagliacozzi), в котором описан метод пересадки кожного лоскута, взятого на верхней конечности, для замещения отрезанных частей лица, в частности для пластики носа.

Кожная пластика получила дальнейшее развитие в трудах отечественных ученых. Ю. К. Шимановский в 1865 г. издал фундаментальное руководство по пластической хирургии «Операции на поверхности человеческого тела».

Лоскутная пластика кожи

В 1869 г. Ж. Реверден обосновал и произвел свободную пересадку кожи.

Русские хирурги П. Я. Пясецкип (1870), А. О. Яценко (1871), С. М. Янович-Чайнский (1870) усовершенствовали свободную кожную пластику. Метод операции круглым кожным стеблем на питающей ножке, получивший широкое применение в пластической хирургии, разработал в 1916 г. В. П. Филатов.

В 1930 г. Дуглас (В. Douglas), а в 1937 г. Драгстедт и Уилсон (L. Dragstedt, Н. Wilson) предложили метод операции на коже дырчатыми кожными лоскутами, который усовершенствовали во время Великой Отечественной войны Б. В. Ларин (1943), Ю. Ю. Джанелидзе (1945), Н. Н. Блохин (1946).

Новый этап в развитии методик начался после создания дерматома Педжеттом (Е. С. Padgett, 1939), М. В. Колокольцевым (1947 — клеевой, 1952 — электрический дисковый), позволившего производить хирургию расщепленными кожными трансплантатами различной толщины.

Виды кожной пластики

Различают первичную и вторичную (раннюю и позднюю) кожную пластику. Первичная выполняется в ближайшие часы после ранения, вторичная — после образования грануляций (ранняя операция), язв и длительно не заживающих ран (поздняя кожная пластика). В зависимости от источника забираемого участка кожи, выделяют аутопластику, гомопластику и гетеропластику; по современной номенклатуре гомопластика — аллопластика, гетеропластика — ксенопластика.

Показания к кожным операциям

Восстановительная хирургия показана при ранениях, сопровождающихся обширными дефектами кожных покровов (например, при скальпированных ранах голени, кисти), сразу же после хирургической обработки или в более поздние сроки, после образования грануляций, когда на рану не удается наложить вторичный шов.

Также, подобная методика применяется для закрытия дефектов, образовавшихся после иссечения деформирующих рубцов, новообразований, туберкулезных поражений кожи, при пластических операциях в челюстнолицевой хирургии, при операциях по поводу слоновости и пороков развития конечностей (например, синдактилии). Особенно широкое применение пластическая хирургия получила при лечении ожогов для закрытия гранулирующих ран, после некроэктомий.

Пластика на лице

Противопоказания

Кожная пластика запрещена при тяжелом состоянии, истощении больного, повышенной температуре и значительном бактериальном загрязнении раны, сепсисе. Все дело в том, что подобные операции достаточно тяжело переносятся организмом.

Предоперационная подготовка при проведении вторичной кожной пластики имеет громадное значение для приживления трансплантата. Она включает полноценное высококалорийное питание больного с достаточным количеством белков и витаминов, переливание крови, а также - подготовку области дефекта тканей, подлежащих закрытию. При длительно не заживающих ранах и язвах подготовка к операции на коже включает очищение раневой поверхности от некротических тканей, ликвидацию патогенной микробной флоры и острого воспалительного процесса. С этой целью применяют лечение повязками с различными антисептическими растворами, сульфаниламидами, антибиотиками и ферментами с учетом фазности процесса заживления ран. Грануляции и рубцы иссекают, дно язвы или раны тщательно обрабатывают. Пластика свежих ран проводится после полноценной хирургической обработки, а также - под местным или общим обезболиванием, в зависимости от площади поверхности оперируемой области.

Методы кожной пластики

Предложены следующие методы подобной операции:

  • свободная кожная пластика;
  • несвободная;
  • на питающей ножке;
  • комбинированная.

Свободная кожная пластика

При использовании такого метода участки кожи полностью отделяют от донорского участка и пересаживают на область дефекта. Различают при свободной пересадке кожи пересадку расщепленным и полнослойным кожным трансплантатом.

Ж. Ревердон (1889) пересаживал на гранулирующую поверхность небольшие участки эпидермиса площадью 2 - б мм2. С. М. Яновичайский (1870) пересаживал кожные траисплаптаты размерами 4 - 12 мм2, содержащие эпидермис и часть дермы, впервые с успехом применив этот метод для закрытия дефектов после огнестрельных ранений.

Дейвис (J. S. Davis, 1914) пересаживал кожные трансплантаты, включающие до 8/4 всей толщи кожи.

Тирш (К. Thierscn, 1874) предложил методику операции тонким расщепленным трансплантатом, содержащим только эпидермис. Небольшие тонкие полосы эпидермиса срезали специальным ножом и пересаживали на гранулирующие раны.

Оллье (L. Ollier, 1872) производил пластику трансплантатами больших размеров, до 4 - 8 см позднее он применял для кожной пластики трансплантаты во всю толщину кожи.

Блейр (V. Р. Blair) и Браун (J. В. Brown, 1929) применили ручной способ расщепления кожи, с помощью которого им удалось получить дермоэпителиальные трансплантаты различной площади толщиной 0,3 - 0,4 мм.

Широкое распространение получила дерматомная операция расщепленным калиброванным, то есть, заранее намеченной толщины, трансплантатом.

В нашей стране подобной хирургии расщепленным дерматомным трансплантатом посвящены работы Н. Н. Блохина, Б. А. Петрова, М. В. Колокольцева, Е. И. Шумилкиной, Т. Я. Арьева, А. К. Тычинкиной и других хирургов. При дерматомной методике тонкие кожные трансплантаты укладывают на предварительно подготовленную раневую поверхность и покрывают давящей повязкой. На вторые сутки обязательно производят осторожную смену повязки во избежание смещения трансплантата высохшей повязкой. Более толстые дерматомные трансплантаты применяют для операций на лице, ладонных поверхностях кистей, в области суставов и подошвенных поверхностей стоп. Участок кожи, использованный для пластики (донорский), покрывают стерильной повязкой; он может быть использован повторно для пластики через 8 - 10 дней, а при необходимости - многократно, что особенно важно при лечении обширных ожогов.

Б. А. Петров (1950), Моулем Mowlem, 1952) и Джексон Jackson, 1952) для закрытия ран после обширных ожогов применили эту технологию с лентовидными чередующимися расщепленными иуто- м гомотрансплантатами. К. п. производилась в конце 3-й недели после ожога. Аутон гомотраисилантатами закрывается вся раненая поверхность. Го- мотрансплинтаты медленно рассасываются, аутотрансплантаты, постепенно разрастаясь в стороны, покрывают грануляции. Применяют тонкие лоскуты толщиной 0,1 — 0,2 мм\ они приживляются лучше, чем толстые, не требуют фиксации к краям раны и почти не подвер га юте я ретракции. При недостаточном запасе кожи, при обширных ожогах Габарро (Р. Gabarro, 1943) предложил "марочный" способ - с небольшими прямоугольными трансплантатами.

Полнослойную свободную пластику предложил Лоусон (О. Lawson, 1870) и А. С. Яценко (1871). Размеры трансплантатов 2 - 4 или 6 мм2. Краузе (F. Krause) в 1893 г. применил трансплантаты до 20- 25 см2.

П. Я. Пясецкий (1870) дли лучшего приживления кожные трансплантаты погружал в лунки, которые предварительно проделывал в грануляциях. Этот «погружной» метод пересадки кожи был позднее усовершенствован Брауном (W. Braun, 1920) и Альглавом (Г. A lglave, 1927). Браун пересаживал небольшие эпидермальные трансплантаты иглой под грануляции. Альглав нагружал полнослойные кожные трансплантаты под грануляции или в лунки, созданные путем выскабливания грануляций. Дырчатый лоскут-сито применяется для закрытия больших дефектов кожи. Дуглас вначале наносил круговые насечки в области трансплантата, после чего кожный лоскут отсепаровывал, оставляя круглые участки кожи для эиителизации донорской раны. Драгетет и Уилсон на кожном трансплантате производили линейные разрезы. Донорская рана зашивалась наглухо. Создание отверстий в трансплантате способствовало хорошему дренированию раны и позволяло увеличить площадь трансплантата.

Одной из разновидностей полнослойной свободной кожной пластики является реплантация на рану кожных лоскутов, полностью оторванных в момент травмы, предложенная В. К. Красовитовым в 1935 г. Метод реплантации кожных лоскутов но Красовитову при скальпированных ранах головы, конечностей с успехом применяют в неотложной хирургии. При загрязнении скальпированную кожу моют мылом и щеткой в проточной воде, масляные пятна удаляют эфиром, после чего кожный лоскут погружают в р-р риванола.

Подкожную клетчатку удаляют с помощью дерматома, кожный лоскут высушивают и пересаживают на рану. Реплантация кожи допустима в течение 6 часов после ранения, однако разработаны методы, позволяющие значительно удлинить сроки сохранения жизнеспособности) кожного лоскута.

Несвободная кожная пластика

Эта методика включает пластику местными тканями и трансплантатами из отдаленных частей тола на временной питающей ножке. К. и. местными тканями осуществляется путем мобилизации краса раны или с помощью дополнительных (послабляющих) разрезов. Для предупреждения натяжения краев на лих наносят один или два параллельных разреза. Применяют также мелкие насечки на всю толщу кожи вблизи раны. При больших размерах раны применяют сдвижные фигурные способы операций. Разработаны различные варианты продольных разрезов для закрытия круглых дефектов в ран различной формы (овальной, треугольной, прямоугольной), а также сдвижных лоскутов для пластики квадратных дефектов — по предложению Ю. К. Шимановского (1864).

Операция встречным перемещением смежных треугольных лоскутов рекомендована А. А. Лимбергом в 1963 г.; она применяется для закрытия дефектов кожи после иссечения стягивающих рубцов в области суставов конечностей, лица, небольших опухолей кожи, а также при длительно не заживающих ранах конечности. Треугольные лоскуты выкраивают из кожи вместе с подкожной клетчаткой так, чтобы углы их вершин были равны 30—45 или 60°. Треугольные лоскуты с углом 30° применяют на лице, где условия кровоснабжения лучше. На конечностях рекомендуют применять лоскуты с углом 45 или 60°, при которых лучше обеспечивается кровоснабжение. Лоскуты отсепаровывают и после гемостаза взаимно перемещают и сближают швами без натяжения.

Мостовидная кожная пластика

Мостовидный способ операции состоит в закрытии кожных дефектов с помощью мостовидных лоскутов, включающих кожу и подкожную клетчатку. Для закрытия ран кисти или предплечья мостовидный лоскут выкраивают из кожных покровов передней или боковой поверхности живота. Такая пластическая операция на ножке применяется и для закрытия ран в области суставов путем перемещения кожного лоскута, прилежащего к ране (индийский способ). Сравнительно редко (в основном при больших вентральных грыжах) применяется cutis-subcutis, рекомендованный С. П. Шиловцевым.

Комбинированные методы

Н. В. Алмазова (1923) применяла индийский способ для пластики дефектов тканей на лице.

Этот метод применяют и для закрытия дефектов культи конечности. Раневую поверхность, образующуюся на месте перемещенного лоскута, при необходимости закрывают расщепленным кожным трансплантатом. При итальянском способе лоскут на питающем ножке выкраивают в отдаленных от дефекта областях тела. Метод применяют чаще для закрытия кожных дефектов на конечностях (кисти, голени, стоне). Первый этап операции включает выкраивание кожного лоскута, зашивание донорской раны и фиксацию трансплантата к краям кожного дефекта. На втором этапе отсекают его ножку (после приживления лоскута). С помощью итальянского метода удается закрыть кожные дефекты площадью 45 - 70 см2.

Для закрытия более обширных дефектов применяют комбинированную операцию, при которой ложе лоскута закрывают расщепленным трансплантатом. Одним из способов комбинированной К. п. является метод Тычинкиной, включающий три этапа. Первоначально выкраивают кожный лоскут с широким основанием и отсепаровывают его от подлежащих тканей. Раневую поверхность питающей ножки лоскута и всю площадь раны донорского участка закрывают расщепленным кожным аутотрансплантатом, после чего выкроенный лоскут возвращают на место и фиксируют швами. Через 2 недели лоскут повторно отделяют от ложа, удаляют грануляции на его внутренней поверхности и подшивают к освеженным краям дефекта. Через 4 - 5 недель отсекают питающую ножку. Этот метод особенно показан при закрытии дефектов на «рабочих» поверхностях конечностей.

Способ пластики круглым кожным стеблем Филатова получил широкое распространение при пластических операциях в челюстно-лицевой хирургии для замещения различных дефектов лица, на кисти, при свищах глотки, пищевода, гортани.

Н. А. Богораз применил филатовский стебель для создания полового члена. Филатовский стебель может быть образован в различных областях тела. Для образования лоскута проводят два параллельных разреза с таким расчетом, чтобы длина в 3 - 4 раза превышала ширину трансплантата. После отсенаровки кожную рану зашивают, из лоскута формируют стебель путем наложения узловых толковых швов. Особенно тщательно формируют края и ножки стебля, не допуская натяжения швов. Через 12 -14 дней одну из питающих ножек стебля отсекают и пересаживают на область дефекта, если стебель располагается вблизи дефекта. При расположении стебля на значительном расстоянии от дефекта конец стебля пересаживают вначале на кисть или предплечье, а через некоторое время другой его конец пересаживают на область дефекта. Перед миграцией стебля проводят пробу для оценки состояния кровоснабжения, перетягивая основание остающейся ножки тонким резиновым жгутом. Применяется также тренировка кровоснабжения стебля пережатием ножки 2 - 3 раза в день, постепенно увеличивая время наложения жгута или зажима от 5 минут до 2 часов в течение 2 - 4 недель.

На кисти делают полулунный разрез, соответствующий размерам и форме конца стебля. Возможно ближе к основанию стебля циркулярно рассекают кожные покровы, иссекают клетчатку на протяжении 1,5—2 см, после чего отсекают конец стебля, погружают и фиксируют его кетгутовыми швами ко дну раны кисти. На кожу стебля и раны кисти накладывают узловые шелковые швы. Вторую ножку стебля отсекают через 6 нед. и производят пластику дефекта. Для закрытия дефекта может применяться вначале вживление одной ножки или поочередно вживление обеих ножек стебля вблизи дефекта с последующей пластикой дефекта.

Для ринопластики предложены фигурные стебли: четырехлапчатые, в виде буквы «Т», креста с образованием трех стеблей на одном конце.

В зависимости от целей пластики для закрытия дефекта производят полное или частичное расправление стебля. Кожный рубец иссекают вдоль стебля, разрез углубляют, рассекают концентрические сращения и продольными разрезами рассекают и частично или полностью иссекают подкожную клетчатку.

При выполнении ринопластики стебель полностью освобождают от подкожной клетчатки, сохраняя питающие сосуды. При проведении пластики щек с косметической целью для восстановления контуров, а также при пластике подошвенных поверхностей стопы подкожную клетчатку оставляют в необходимом количестве. Для тампонады костных полостей используют дистальную часть стебля после иссечения кожи. Проксимальный участок стебля расправляют и применяют, для закрытия кожного дефекта.

Средняя продолжительность пластики мигрирующим круглым филатовским стеблем равна 3— в мес. Она включает пять этапов: формирование стебля (2—4 нед.), миграцию стебли на кисть (4 — 6 нед.), перенос стебля с кисти на дефект (4—6 нед.), отсечение стебля от кисти и распластывание на дефекте (3—8 под.) и корригирование ножки (3—6 недель).

Недостатком пластики филатовским стеблем, кроме длительности, является различие в цвете кожи стебля и кожи вокруг дефекта, что имеет значение при проведении пластических операций на лице. Л. М. Обухова с косметической целью предложила производить деэпителизацию стебля при пластике лица. После иссечения эпителия происходит постепенное образование тонкого плоского розоватого рубца. Стебель принимают окраску, близкую к цвету лица.

В. П. Филатов предложил, кроме типичного, так наз. острый стебель с одной питающей ножкой. Один конец острого стебля остается свободным или может быть использован для закрытия дефекта; благодаря хорошему кровоснабжению такой стебель используется и для создания сложных трансплантатов.

После хирургической процедуры на донорскую рану и на область кожного трансплантата накладывают повязку, которую для предупреждения высыхания и облегчения смены рекомендуют смачивать пихтовым бальзамом. Швы снимают на 6-е или 8-е сутки.

После операции: результаты

Наиболее частыми осложнениями после хирургического вмешательства являются нагноение, частичный или полный некроз трансплантата. Они наблюдаются при натяжении и недостаточной васкуляризации трансплантата. По данным большинства авторов, приживление кожных трансплантатов наступает в 90—96% случаев.


Источник: http://net-doktor.org/plasticheskaya-hirurgia/kozhnaya-plastika.html



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Кожная пластика - пересадка кожи при обширных раневых дефектах Афоризмы инопланетянин

Операции кожной пластики Операции кожной пластики Операции кожной пластики Операции кожной пластики Операции кожной пластики Операции кожной пластики Операции кожной пластики Операции кожной пластики